Coronavirus: nedlukning og behandling

 

Er regeringens politik tilstrækkelig?

 
Portræt af Mikael Hertig

Mikael Hertig (c) april 2017

Af Mikael Hertig

Resumé

Denne artikel er ikke en oversættelse, men delvist en gennemgang af Tomas Pueyo's artikel, som der linkes flittigt til. Den præsenterer to centrale politikker overfor pandemien, 'containment' og 'mitigation'. Groft sagt handler det om henholdsvis nedsættelse af fysisk menneskelig kontakt og tilhørende beskyttelsesforanstaltninger på den ene side og den medicinske behandlingskapacitet på den anden.

Pueyo mener, at Europa, navnlig Italien og Frankrig er kommet alt for sent ud med foranstaltninger, ligesom USA må imødese, at den manglende nedlukningspolitik vil medføre forfærdelige konsekvenser. Artiklen forholder sig lidt afslappet til kontrafaktisk bagklogskab. Det er vanskeligt nu at bedømme, om regeringen har været for sent ude med sin nedlukningspolitik eller ej. Omvendt må det forventes, at den virker. Nedlukningen ved den  grænserne omtales ikke, men den har næppe nogen særlig virkning, fordi den kommer på et tidspunkt, hvor vi ved, smitten er i landet.

Overordnet set er der tilfredshed med dele af containmentpolitikken, men det må forekomme kritisabelt, at der ikke gøres forsøg på - for eksempel ved hjælp af stikprøver - at danne sig et løbende overblik over, hvor stor en andel af befolkningen, der er smittet, hvor de bor, hvordan den er spredt og så videre.

 

Derimod kunne det se ud, som om regeringen må forudse, at beredskabet vil vise sig utilstrækkeligt. På nuværende tidspunkt ved vi ikke, hvor stort det særlige behov for intensiv og meget intensiv behandling viser sig at blive. Ved underkapacitet vælger systemet at lade nogen dø, der ud fra normale kriterier burde have været reddet. Der ser muligvis ud til at være alt for få respiratorer og ECMO'er (omtales i artiklen), og der skrives og tales ret upræcist.

   

"Containment" og/eller "mitigation"?

Vi er midt i begyndelsen af en pandemi. Kun det område i Kina, hvor den brød ud, har oplevet - ligesom med influenzaspredning, at sygdommen klinger af. For os i Danmark ligger smitten, sygdommene, de rigtig syges behandlingsforløb og dødsfaldene forude. Denne artikel støtter i det store hele regeringens adfærd, bortset fra, at man kan tvivle på værdien af grænsenedlukningen. Senere om det nederst i artiklen. Inspirationskilden er denne. På dansk kan man sige, at det handler om rettidig omhu. I pressen har der været rejst kritik, fordi regeringen - hvis den havde været på dupperne i december - måske kunne have været hurtigere ude. Det er kontrafaktisk og kan være af interesse for historikere på et senere tidspunkt. Containment-strategien  går ud på at nedsætte antallet af smittede, kald det smitteprocenten, indenfor Rigsfællesskabet. Mitigation betyder behandling eller håndtering.   Sigtet er at finde ud af, hvad man bør gøre fra nu af og indtil dødstallene falder igen, og coronaepidemien i Danmark, Færøerne og Grønland er klinget af. Det prøver jeg så at sammenholde med, hvad regeringen faktisk har gjort. For nu at gøre det klart:  Nogle steder kunne det have været gjort bedre, men helhedsbilledet er pænt.
Billede af coronavirus

Coronavirus

 

'Containment' betyder ... "aflukning", "indelukning"  og "udelukkelse":

FOKUS ER PÅ SMITTE

Tankegangen er, at for hver gang eet menneske møder eet andet menneske, er der en risiko for, at den ene smitter den anden. So jo færre mennesker, der møder andre mennesker, des lavere er smitterisikoen.
Vi kender ordet 'container', som betyder beholder. Man putter noget ind i containeren, lukker døren. Og så kan andre og andet ikke komme ind med mere. Så der ligger både noget om at udelukke for indtrængen udefra og så at beskytte indholdet indeni containeren.  Ordet har navnlig været brugt om verdens opdeling efter 2. verdenskrig, hvor USA og NATO stod sammen for at udelukke USSR, som blev set som den kommunistiske fare. Men der betyder også aflukning i den forstand, at skoler, universiteter og kontorer lukker. I Corona-sammenhæng må man forestille sig, at verden før oktober 2019 var helt usmittet. Den brød ud. Det vil altid tage tid at forstå en ny sygdoms karakter. Det er, som om alvoren vokser med erfaringerne, når det handler om corona-19. Forståelsen af coronavirusen  vokser med erfaringerne. Sådan er det vist altid.  I begyndelsen af november 2019 kunne ingen nok så dygtig professor forudsige det videre forløb i verden - eller for den sags skyld bare i Kina. Hensigten med containment-strategien er at etablere sikre zoner i et - måske midlertidigt - forsøg på helt at undgå, at smitten kommer ind i et givet område. Når først smitten er udbredt i landet, har det begrænset effekt at lukke for grænserne. Men så er der simpelt hen også den mere eller mindre strenge karantæne, vi pålægger os. Jo mindre, du går i byen og møder fremmede, des lavere er sandsynligheden for, at du selv bliver smittet.  Fysisk interaktion  mellem mennesker nedsættes. Vi slutter os fysisk inde i os selv. Vi lukker os selv inde, byer inde, områder inde, for at nedsætte smitterisikoen. Tankegangen er, at for hver gang eet menneske møder eet andet menneske, er der en risiko for, at den ene smitter den anden. So jo færre mennesker, der møder andre mennesker, des lavere er smitterisikoen. Geografisk set er det uoplyst, hvor i Danmark de smittede befinder sig. Men efterhånden, som der er smittede i alle byer, vil sygdommen også brede sig i dem. Danmark har mange smittede. Da denne artikel blev skrevet, var der endnu ikke rapporteret dødsfald. Der var fire kritisk syge den 13. marts, og to af dem lå i respiratorbehandling. Det tal vil stige voldsomt i den kommende tid Worst case er, at coronaen bider på rigtig mange. "Bliver du smittet, bliver du også syg". Det er ikke tilfældet, men vi ved ikke, hvem der angribes, og hvem der ikke gør det. Derfor er worst case  et passende udgangspunkt.  Kendskabet til, hvem der er raske smittebærere og hvem der er raske uden at være det, er på samme måde nærmest ikke-eksisterende. Vi kører altså udefra og ind: Fra Verden til Europa, fra Europa til Danmark, fra Danmark til lukning af stadions og arrangementer, hvor der er mange, mødes, til andre smittehæmmende foranstaltninger. Vi må helst ikke kindkysse eller kysse fremmede på munden, vi skal nyse i ærmet og ikke i hånden eller ud i luften, vi skal vaske hænder etc. Så vi starter med verden og slutter med hver enkelt: Fokus er på smittebegrænsning. Regeringen har lagt meget stor vægt på "social distance".  

'Mitigation'

What is Mitigation? - Reduktion af tab

Mitigation is the effort to reduce loss of life and property by lessening the impact of disasters. In order for mitigation to be effective we need to take action now—before the next disaster—to reduce human and financial consequences later (analyzing risk, reducing risk, and insuring against risk). It is important to know that disasters can happen at any time and any place and if we are not prepared, consequences can be fatal. Hvad betyder  "mitigation" ? Efter ordborgen betyder det lindring eller formildelse. Google Translate foreslår "afbødning" Sprogligt handler det om at svække det værste og få reduceret tabene til det mindst mulige. Ord, der kan bruges på dansk er formentlig:  'afbødning' ''svækkelse'  eller i denne sammenhæng 'tabsreduktion'. Afbødning er bestræbelserne på at reducere tab af liv og ejendom ved at mindske virkningen af katastrofer. For at afhjælpningen skal være effektiv er vi nødt til at gribe ind nu - inden den næste katastrofe - for at reducere menneskelige og økonomiske konsekvenser senere (analyse af risiko, reduktion af risiko og forsikring mod risiko). Det er vigtigt at vide, at dsasters kan ske når som helst og hvor som helst sted, og hvis vi ikke er forberedt, kan konsekvenser være dødelige.
  Det handler i medicinsk regi om at behandle alvorligt syge, så antallet af døde mindskes, og at skaderne på overlevende reduceres. Katastrofen på nationalt plan ville nå et maksimalt omfang ved passivitet overfor de smittede.   Kort sagt: Containment og Mitigation handler om at reducere skadevirkningerne, dels ved at nedsætte smittens omfang, dels ved at tilbyde de smittede optimal behandling.      

Fatality rate: Døde pr smittet

WHO er citeret for, at fatality raten er på 3,4 %. Det vil sige, at 3,4 % af dem, der er konstateret smittet, dør. Men det kommer an på  landet og tidspunktet. Den 3. marts lå Iran på 4,4 % og Sydkorea på 0,6 %. Der er to måder at beregne fatalitetsraten ("skæbneprocenten") på.  Den første undervurderer, den anden overvurderer. Det er ret sandsynligt, at dødsfaldene konstateres hurtigere end raskmeldingerne. Når alle forløb er beregnede og overståede, skulle vi uanset beregningsmetode tilnærmelsesvist nå til det samme resultat. Huwang, det ramte område i Kina,  vil når epidemien er overstået, formentlig lande på omkring 4,8 %. Men for resten af Kina skulle den gerne lande på 0,9 %. Med andre ord er "fatility rate" et godt mål for graden af succes for den samlede coronaindsats. For at beregne resultatet skal der et vist dødstal til. I Iran estimerer Tomas Peyo resultatet til imellem 4,3 % og 2,0 %. Italien, som her i Europa er skræmmeeksemplet, når 20 % på den ene beregningsmåde og 3,8 % på den anden. Sydkorea er endnu værre med omkring 40 % på overvurderingsmåden og 0,5 % på den undervurderende. Forklaringen, siger Peyo er at antallet af døde pr. testet er 0,6, men antallet af døde pr. afsluttet sag er  48 %. For det første tester de alle.  Det betyder, at der er mange åbne sager (mørketallet er relativt lavt). For det andet har de mange hospitalssenge. Peyo regner på den basis med, at man nok snarere ender i den lave ende end i den høje. Aldersfordelingen er vigtig. Lande med en stor ældrebefolkning (Japan, Tyskland, Danmark) har betydning sådan at forstå, at når nu corona har det med at ramme ældre hårdere end yngre, kan det være svært at nå det samme lave statistiske mål succes som fx. Nigeria, som har en ung befolkning. Det gælder tilsvarende for Grønland, sammenlignet med Danmark. Lande, som handler resolut og hurtigt, kan reducere antallet af dødsfald til en tiendedel af det, der ville have været, hvis man ikke gjorde noget i tide. Men lande, som er blevet taget på sengen som Italien,Frankrig og USA,  kommer til at lande højt, estimeret til mellem 3% og 5 %.  Vi har nu et mål for Danmarks evne: Kan vi komme ned på omkring 1% fatality rate?  
"Counties that act fast reduce the numbers of deaths at least by 10 X"  Tomas Pueyo
 

Behandlingsbehovet (mitigation)

Langt de fleste - over 80 % af de smittede har et mildt forløb. Det minder om influenza, bliv hjemme. Omkring en 14- 20 % af de smittede bør indlægges, og omkring 5 % af alle smittede skal i respirator. Af dem skal 2,5 % have særlig intensiv støtte og særlig åndedrætshjælp (mere end almindelig respirator) (ECMO).  Problemet er det begrænsede beredskab. Antallet af respiratorer siges i Danmark at kunne forøges til 1.000, hvoraf de 500 er reserveret til normalbelatningen på vore intensive sengeafdelinger. 500 ekstra er mere end ingenting.    

Hvor uforberedte er vi i Danmark? Skal personalet vælge, hvem der skal overleve?

"After a few days, we have to choose. ... Nor everyone can be intubated. We decide based on age and state of health" Christion Salaroli, Italien MD, her citeret fra Tomas Peyo's artikel
  I Kina (Hubei) byggede de to hospitaler på ti dage, men udviklingen overhalede dem alligevel fuldstændigt. Man gjorde, troede nogle måske, hvad man kunne, men det viste sig at være komplet utilstrækkeligt. Katastrofen blev ikke afværget. Italien oplever det samme. I Italien var der for lidt personale, for lidt plads og for lidt udstyr. Uprofessionelle indkaldes og arbejder i døgndrift, indtil de selv bliver smittet.  Allerværst er det på intensivstuer, hvor patienter deler ICU, den samme intensiv-enhed, populært "seng", men her betyder det udstyret. Personalet skal vælge, hvem der skal overleve.  

Hvad kan der gøres, skal der gøres?

Hvis Danmark slet ingenting havde gjort, ville vi tilsidst lande på en fatalitetsrate på omkring 4%.  Men virkningen kan reduceres. Det bedste eksempel er Taiwan. De har haft ekspertisen til containment, som efter Pueyos opfattelse er vigtig. Taiwan havde 14. marts 51 registrerede tilfælde af smitte ud af en befolkning på 23,8 millioner indbyggere, modsat fx Danmarks 800 tilfælde ud af 5,7 millioner indbyggere. Danmark har også satset på containment; det er for eftersnakkere og bagkloge, om regeringen har gjort det godt nok. Taget i betragtning, at regeringen var rigtig godt i gang, da WHO erklærede pandemi, så vil jeg efterlade det til senere bedømmelse. Lige nu, 14. marts, kan det være lige meget. Det er helt klart, at Danmark er henvist til containment af flere grunde. Væsentligst er, at Danmark ikke har noget beredskab af betydning på forhånd. Det skal bygges op. Jo mere, man via containment kan udsætte eller forhindre smittespredning til senere, des mere kan man opbygge den medicinske behandlingsindsats. Eftertiden må vist beklage, at den neoliberale økonomistyring har sparet beredskabet væk. Her er der tale om et sikkerhedspolitisk svigt af ret store dimensioner. Det er måske lidt bagklogt. Men så er det i det mindste en lektie, der skal huskes for alvor. Det er kritisabelt, at man er nødt til mere containment, fordi det er nødvendigt at udsætte den medicinske behandlingsindsats til senere. Nu må tiden vise, hvor stor behandlings underkapaciteten er. Det kan snildt blive en gyser. Redningen kan tænkes at være en udviklet vaccine, men vi skal være heldige, hvis den når at komme.  

Social interaktionsafstand (Social distancing)

 

"If we  reduce the infections as much as possible, our healthcare system will be able to handle cases much better, driving the fatality rate down. And, if we spread this over time, we will reach a point where the rest of society can be vaccinated, eliminating the risc altogether. So our goal is not to eliminate coronavirus contagions. It is to postpone them". (Tomas Pueyo)

"Hvis vi reducerer infektioner så meget som muligt, vil vores sundhedssystem være i stand til at håndtere sager meget bedre og nedbringe dødeligheden. Og hvis vi spreder dette over tid, vil vi nå et punkt, hvor resten af samfundet kan vaccineres, idet risikoen helt fjernes. Så vores mål er ikke at undgå  tilfælde af coronavirus-smitte. Det er at udsætte dem".
Der er een ting, der kan gøres. Det er at etablere større afstand mellem mennesker (Social Distancing). Det handler om  isolation, karantæne, indskrænkninger i bevægelsesfriheden, forbud mod forsamlinger af mange mennesker.  Den berømte kurveudglatningsmodel, som enhver sundhedsminister med respekt for sig selv har med ved enhver lejlighed, også Magnus Heunicke, vises i artiklen fra wikipedia, som der linkes til i dette afsnit. Coronavira kan overleve op til 9 dage på glatte overflader som metal, keramiske overflader og plastik.  Endnu værre er det, at corona foretrækker at springe fra overfladen over i hånden ved berøring. Håndvask beskytter bedre end sprit mod denne form for overførsel. Social interaktionsafstand viste sig effektiv ved den spanske syge i 1918, skriver Pueyo, der sammenligner de politikker, der blev gennemført i byerne Philadelphia og St Louis. Philadelphia agerede svensk, det toppede med250 døde/ 100.000, St. Louis førte aktiv afstandspolitik,  det reducerede tallet til omkring en femtedel.

Containment II: at identificere de smittede

Containment indebærer, at alle tilfælde identificeres, kontrolleres og isoleres fra andre. Pueyo anfører, at det er præcis, hvad der er lykkedes så godt for Singapore, Hong Kong, Japan og Taiwan.  De begrænsede hurtigt adgangen, de identificerede de syge, de sporer kontakterne, de sætter dem i karantæne.  Kina har faktisk også gjort det godt, uanset den forfærdelige film i DR's horisont. I Kina var der 1.800 hold på fem personer, der hver sporede hver inficeret person, enhver, vedkommende havde været i kontakt med, og fik hele bundtet sat i karantæne. På den måde lykkedes det at føre containmentpolitik i en befolkning på milliarder. Det er ikke, hvad de vestlige lande har gjort. Og nu er det for sent, mener Pueyo, formentlig mest om USA, men også med tanke på Frankrig og Italien. Når man først er derude, hvor virusinfektionerne er voldsom og behandlingskapaciteten er lille, så er det eneste, man kan gøre - at aflåse adgangene til de inficerede områder fuldstændigt. Til en vis grad vil det sige - at overlade de inficerede til skæbnen. Det er, hvad Iran, Frankrig, Spanien, Tyskland, Schweiz eller USA nu står overfor.  Men de gør det ikke.   Her er Pompeyos anbefalinger
  • Ingen adgang til lukkede områder, medmindre det er til arbejds- eller familieformål
  • Bevægelse indenfor området skal undgås, medmindre det kan retfærdiggøres og. ikke udsættes
  • Folk med symptomer (åndedrætsbesvær og feber)  anbefales at blive hjemme ( i første omgang?)
  • Almindelige arbejdstidsregler suspenderes for sundhedspersonalet
  • Lukning af skoler, børnehaver, universiteter, museer, etc.
  • Barer og restaurationer får begrænsede åbningstider
  • Klubber, loger og puber skal lukkes helt
  • Mindst een meters afstand til nærmeste kunde. Kan dette ikke garanteres, så luk dem
  • Kirker og trossamfund må afholde gudstjenester hvis og kun hvis de kan overholde 1-meters-distancekravet
  • Hospitalsbesøg begrænses mest muligt
  • Arbejdsmøder udsættes
 

Danmark

Anbefalingerne som er oplistet, er stort set alle sat i værk.  Det er en væsentlig pointe, at containment-politikken skal fortsættes hele tiden, indtil pandemien er overstået. Det vil sige, at enhver forestilling om, at der bliver slækket på forholdsreglerne i løbet af kort tid, de er urealistiske. Det antager jeg også, at befolkningen forventer. Vi er  14.marts ved foden af katastrofen ikke midt i den. Når vi er fremme ved slutningen af maj, kan der måske lettes lidt på låget. Såvidt det er oplyst, er der i dag omkring 1.000 tilfælde af smittede og endnu ingen rapporterede dødsfald.  Mørketallet kan være lidt svært at estimere. Men vi skal have fat i antallet af smittede per indbygger.  Tænker man i forløb, bør beredskabet være tilstrækkeligt til, at alle med behov får forsøgt den livreddende intensive behandling med respirator og ECMO, så må det vurderes, at det samlede behov langt overgår 500 respirationspladser. Ingen har talt om ECMO.  Sundhedsdirektøren nævner en samlet kapacitet på 1.000 pladser, men her er der næppe tale om andet end den samlede intensiv-kapacitet. Her må det antages, at mindst 400 er optaget af andre. Med andre ord er det vel spørgsmålet, om behovet er estimeret ud fra, hvad det er muligt at skaffe, eller om det er estimeret ud fra, hvad der skal til for at tilbyde alle med behov den nødvendige behandling?        

  1 comment for “Coronavirus: nedlukning og behandling

  1. Kenneth Pedersen
    marts 15, 2020 at 13:48

    Inden man taler om kompensation til erhvervslivet for de 200 mia der tilsyneladende kan anvendes,

    Hvad så med at investere i tilstrækkelig mange respiratorer og ecmoer?

    At man ikke garanterer befolkningen disse indkøb, indikerer for mig, at der er tale om en særlig ondsindet politik

    Og dermed en sandsynlig skjult dagsorden. Det virker alt for suspekt at politikere ikke bare går ud og siger, at vi har så og så mange respiratorer

    Så vi i fællesskab kan løse krisen

    Det får mig desværre til at tænke, at den politiske sene indgriben overalt i verden, kan være en intenderet global politik

    Der har til hensigt at depopulere af hensyn til klimaet og fremtidig bæredygtighed

    Sammenholdt med at politikere ikke valgte at bruge de opsparede 200 mia på at lindre syge og handicappedes helbredsforværrende sagsmishandlinger overalt i Danmark og andre lande

    Må konklusion være at dette virus angreb er bevidst arrangeret af nogen der har gavn af tænkningen bag agenda 21

    Beklager. Men alt andet giver ingen mening for mig

    Tak for at belyse Hertig

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *